Nederland investeert nauwelijks in herstel’ Als ‘vriendschappelijke buitenstaander’ heeft de Amerikaanse wetenschapper Thomas Bornemann naar de geestelijke gezondheidszorg  en verslavingszorg in De Lage Landen gekeken. Een ‘robuust en sociaal’ systeem, vindt hij. ‘Maar waarom werken de Nederlandse cliënten niet?’

Afgelopen voorjaar maakte de Amerikaanse wetenschapper Thomas  Bornemann een toer door de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Hij  bezocht ribw’s, psychiatrische ziekenhuizen, verslavingsinstellingen, forensische klinieken en sprak  met bestuurders, behandelaars en cliënten. Bornemann deed dat op uitnodiging van GGZ Nederland. Op 6  december is hij terug in ons land. Dan vertelt hij op het  jubileumcongres van GGZ Nederland wat zijn bevindingen zijn. Thomas  Bornemann heeft recht van spreken, want hij geldt als een groot  deskundige op het gebied van mental health. In de Verenigde Staten  heeft hij op nationaal niveau belangrijke bijdragen geleverd aan de  Ontwikkeling en inrichting van de geestelijke gezondheidszorg en  verslavingszorg. En als adviseur van de Wereld Gezondheidsorganisatie,  WHO, heeft Bornemann zich internationaal verdienstelijk gemaakt op dit  terrein. Als geen ander weet hij wat er in de wereld te koop is op het  gebied van ggz en verslavingszorg. Voor de lezers van Psy geeft Bornemann alvast een voorproefje van zijn ideeën over de ggz en verslavingszorg in Nederland. We  ontmoeten elkaar op het Carter Center in Atlanta, waar Bornemann sinds  2002 directeur is van het Mental Health Program. Dit door oud-president en Nobelprijswinnaar Jimmy Carter en zijn vrouw  Rosalynn opgerichte centrum heeft als motto Waging Peace. Fighting  Disease. Building Hope. Het in cirkels gebouwde instituut ligt als een oase verscholen tussen herfstige boompartijen, glooiende  grasvelden en Japanse watervalletjes. In een haast pittoresk  doorkijkje zijn de wolkenkrabbers van midtown Atlanta te zien. Komend uit een land waar 47 miljoen burgers zich geen  ziektekostenverzekering kunnen permitteren en daardoor verstoken  blijven van goede hulp, vond Bornemann het indrukwekkend om te zien  hoezeer waarden als gelijkheid en rechtvaardigheid verankerd zijn in  de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg. ‘Het is bijzonder dat deze  basisprincipes zo’n hoge prioriteit hebben en door iedereen worden  gedeeld. Ik kan me voorstellen dat er zorgen zijn over de marktwerking.’
Om daar maar meteen mee te beginnen: is marktwerking wel zo’n goed  idee voor de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg? ‘Ik heb daar  gemengde gevoelens over. Er zijn risico’s, maar zeker oo voordelen. 

Een risico van marktwerking is dat de toegankelijkheid van de zorg en  het principe van gelijkheid onder druk komen te staan. Zolang de overheid het systeem stuurt, zie je dat deze publieke waarden een  grote rol spelen. Een regering hoort te reflecteren wie we zijn en dat  reikt verder dan efficiency. Maar aan dit soort uitgangspunten hangt  wel een prijskaartje. Private instellingen daarentegen zijn sterk in  monitoren, het verzamelen en gebruiken van data om de juiste zorg te  bieden. Ze weten wie hun klanten zijn, welke zorg ze krijgen, wat die  zorg kost, en wat het oplevert. En wat belangrijk is: ze weten het nú.  Het is een uitdaging voor Nederland om het beste van deze twee  werelden te combineren. Monitoren op efficiency is belangrijk, maar jullie zullen ook moeten registreren of de principes van  toegankelijkheid, gelijkheid en kwaliteit overeind blijven. Kwaliteit behoort daarbij onbetwist bovenaan te staan.’ Is de kwaliteit van de  zorg eigenlijk wel goed te meten? ‘Jazeker, daar bestaan heel goede systemen voor. Maar je moet het  eerst wel eens worden over wat je onder kwaliteit verstaat. Iedereen  moet daar over mee kunnen praten. In de eerste plaats cliënten en familieleden, want we moeten vooral niet vergeten dat de  ggz en de verslavingszorg er voor hen zijn. Zij moeten aangeven wat
 goede behandelingen zijn en of ze tevreden zijn over de zorg. De stem van de behandelaar moet echter ook gehoord  worden. Alle betrokkenen die een rol spelen in de ggz moeten in  gelijke mate kunnen meebepalen welke data verzameld en geanalyseerd worden. Maar daarvoor heb je wel een duidelijke set van uitgangspunten nodig. Nu de Nederlandse ggz op zo’n belangrijk  kruispunt staat, lijkt mij monitoren een van de belangrijkste  uitdagingen.’ Daar zult u zich bij de Nederlandse professionals niet  populair mee maken. Zij klagen steen en been over de administratieve  lasten. ‘Amerikaanse professionals zeggen precies hetzelfde: geef me  als alsjeblieft niet nog meer registratiewerk. Klachten van  behandelaars over administratieve rompslomp zijn zeer reëel. Als je  die niet serieus neemt, dan werp je alleen maar barrières op. Het systeem wil data? Dan zul je professionals moeten ondersteunen om ze te krijgen. In hun eigen taal, en niet in de taal van het systeem.  En op zo’n manier dat het ze zo min mogelijk afhoudt van hun eigenlijke werk, namelijk het behandelen van patiënten. Het is een  kwestie van goed organiseren. Behandelaars hoeven niet alles zelf te  registreren. Stel mensen aan die dat doen. Maar we leven in een wereld  waar de kosten van de gezondheidszorg omhoog schieten, zeker in de  geïndustrialiseerde landen. We moeten laten zien dat ons werk verschil  maakt, dat het iets oplevert en efficiënt is. Daarom zullen we moeten  aanvaarden dat het registreren van data onderdeel is van ieders  Verantwoordelijkheid. We hebben objectieve gegevens nodig die laten  zien: kijk, onze cliënten worden beter en zijn tevreden over onze  behandelingen.’ U spreekt consequent over consumers, terwijl wij de  woorden cliënten en patiënten gebruiken. Wat zegt het verschil in  woordgebruik? ‘Wij hebben Jarenlang met deze termen geworsteld.  Uiteindelijk hebben we besloten om de woorden te gebruiken waaraan de  betrokkenen de voorkeur geven. In de VS is dat consumer. Wij  respecteren dat. Ikzelf heb lang mijn twijfels gehad over deze term,  omdat hij naar koopwaar verwijst. Gezondheidszorg is natuurlijk veel  meer dan iets dat gekocht en verkocht wordt. Ik beschouw het als een  recht. Door de marktwerking in de VS hebben 47 miljoen mensen
 nauwelijks toegang tot het systeem. Dat is precies wat er gebeurt als  je gezondheidszorg tot handelswaar maakt.’ Maar begrippen als consumer en user geven ook aan dat mensen niet alleen als ziektegeval willen  worden gezien. Vindt u dat Nederlandse cliënten voldoende uit die rol stappen? ‘

Een van de dingen die me opvielen, is dat er in Nederland weinig  geïnvesteerd wordt in wat wij recovery noemen. Er is inmiddels een  wereldwijde beweging waarin de herstelgedachte centraal staat. Die  gaat ervan uit dat alle mogelijkheden die iemand in zich heeft om een  zelfstandig leven te leiden ten volle benut worden. Ik zag een  werkelijk indrukwekkend stelsel van woonvoorzieningen. Alles was er en  ze zagen er prachtig uit. Maar wat ik eigenlijk miste was de actieve  aansporing van mensen die daar wonen om een zelfstandig leven te  leiden, een baan te zoeken. Die aanmoediging zou best wat steviger,
 wat agressiever aangezet mogen worden. Niet omdat ik vind dat mensen  over hun grenzen gejaagd moeten worden, maar wel omdat ik denk dat ze  al hun capaciteiten moeten gebruiken om hun doelen in het leven te  bereiken. Misschien moet er meer tijd worden ingeruimd om samen met  cliënten te werken aan verwezenlijking van hun doelen. Veel mensen met  psychische problemen hebben ooit opleidingen gevolgd en werkervaring
opgedaan. Daarmee zouden ze aan het werk kunnen.’ Je kunt cliënten wel  aanmoedigen, maar wat als werkgevers niet geneigd zijn om iemand met  een psychische ziekte aan te nemen? ‘Ggz-instellingen en behandelaars  moeten zich daarvoor hard maken en met volharding hun energie steken in de werkgelegenheid van hun cliënten. Dat getuigt niet alleen van  sociaal engagement, het levert ook veel op. Werk is namelijk meer dan  simpelweg geld verdienen. Het geeft zelfvertrouwen, een gevoel iets  bij te dragen aan de maatschappij en het biedt een sociaal netwerk.  Uit recent onderzoek is bovendien gebleken dat competentietraining en  werk meer bijdragen aan herstel dan behandelingen die zijn gericht op  reductie van symptomen. Ik schrijf natuurlijk niets voor, zo arrogant zou ik niet durven zijn. Maar als vriendschappelijke buitenstaander  zie ik in Nederland een zeer robuust en sociaal gezondheidssysteem.

 Een van mijn vragen zou zijn of de politieke wil er is om mensen met  psychische problemen aan het werk te krijgen.’ Moeten cliënten en hun  familieleden zich ook niet wat harder opstellen en actiever voor hun  belangen opkomen? ‘Ja, belangenorganisaties an cliënten, familie en  andere betrokkenen, wat wij in de VS advocacy groups noemen, zouden  zich moeten realiseren dat ze een sleutelrol spelen in de ggz. Cliënten moeten
 coalities aangaan met familieleden en betrokken burgers in de  samenleving. En als ggz-sector moet je met deze belangenorganisaties zeer nauw samenwerken, want dit zijn de mensen die jouw “stem” zijn in  de samenleving. In de VS zijn ze op dit moment erg sterk en spelen ze  een belangrijke rol in het beleid. Zij brengen de Onderwerpen op tafel  waar beleidsmakers niet meteen aan denken. Zo bleek bijvoorbeeld dat  de overgang van de kinder- en jeugdpsychiatrie naar de  volwassenenpsychiatrie zo lek is als een mandje. Familieleden zien dit soort dingen als eerste, zij hebben er dagelijks
 mee te maken. Natuurlijk, cliënten en familieleden hebben niet altijd  dezelfde belangen – bijvoorbeeld bij gedwongen opname – en dat kan spanningen geven binnen deze belangenorganisaties. Maar
 vergeet niet: de meeste zorg voor psychiatrische patiënten wordt  wereldwijd nog altijd door de familie gegeven. Psychische ziekten  raken de hele familie, niet alleen het individu.’ Familieleden kun je  nog wel bij dit soort organisaties betrekken, maar hoe betrek je gewone burgers erbij? Eigenlijk wil toch niemand met psychiatrie te maken hebben? ‘Ja, dat is inderdaad een probleem. Wereldwijd worstelen  we met het stigma dat aan psychiatrie kleeft. Daarom is het ook moedig  als mensen naar buiten treden met hun verhaal. De ggz zou dat moeten  stimuleren. Behandelaars, psychiaters vooral, maar ook bestuurders van  ggz-organisaties moeten ervoor zorgen dat de stem van de mensen die ze  behandelen gehoord wordt. Stigmabestrijding gaat over alle grenzen  heen. Sommige landen doen het heel goed. Australië bijvoorbeeld, daar  is het een prioriteit.’Zou het een taak voor GGZ Nederland zijn om de  strijd aan te binden met deze hardnekkige vooroordelen?‘Het is zeker de  moeite waard om te kijken wat GGZ Nederland kan doen op het gebied van  stigmabestrijding. Ze vervult een interessante rol tussen de
 financiers en de instellingen die de zorg leveren. Maar ook de  belangengroepen van cliënten, families en betrokkenen kunnen een  bijdrage leveren. Op het Carter Center hebben we stigmabestrijding tot  een van de prioriteiten uitgeroepen. Met een relatief klein  beurzenprogramma voor journalisten die over psychiatrie en verslaving  berichten, bereiken we een groot publiek.’ Hoe ziet u de toekomst van  de geestelijke gezondheidszorg? Moet het een aparte sector blijven of  opgaan in de algemene gezondheidszorg, zoals sommigen in Nederland  bepleiten?‘Dat is een van de meest uitdagende kwesties van deze tijd.  Je ziet dat chronische ziekten de kosten van de gezondheidszorg het meest opstuwen. En onderhand is er veel bewijs dat chronische ziekten  onderlig samenhangen. Belangrijke psychiatrische stoornissen zoals
 depressie en angst zijn over en weer verwant  andere gezondheidsproblemen, zoals hart- en vaatziekten en diabetes.  Als je de ene ziekte behandelt en de andere negeert, dan genees je de  behandelde ziekte ook niet. Een belangrijke studie uit 2006 heeft
 aangetoond dat chronisch psychiatrische patiënten in de VS gemiddeld  25 jaar eerder sterven. 25 jaar! En weet je wat killer nummer één is?  Hart- en vaatziekten. Er zullen voorzieningen komen die zich richten op de behandeling van de hele persoon. Je komt bij de  cardioloog voor hartklachten, maar als je ook een depressie hebt, en  die kans is vrij groot, dan verwijst de cardioloog je door naar de  psycholoog die tegelijkertijd je depressie behandelt.’ Luidt die  ontwikkeling het einde van de geestelijke gezondheidszorg in? ‘De  sector gaat er anders uitzien, maar gespecialiseerde psychiatrische  zorg verdwijnt niet, daar zal altijd behoefte aan blijven bestaan. Er
 zal een klein aantal psychiatrische ziekenhuizen zijn voor mensen met  zeer ernstige psychiatrische stoornissen. En er zijn psychiatrische  bedden in algemene ziekenhuizen.’ Wat ziet u als de grootste uitdaging  voor de Nederlandse ggz de komende tijd? ‘De grootste uitdaging zit in  de overgang van een door de overheid bestuurd systeem naar een vrijere markt. Voor cliënten bestaat het  risico dat efficiency belangrijker wordt dan kwaliteit of  toegankelijkheid. Zullen ze sterk genoeg zijn om hun belangen te verdedigen?

Maar het is ook de vraag wat de onvoorziene bijwerkingen zullen zijn  van het nieuwe regime. Er gebeuren altijd dingen waarop je niet bent  voorbereid. Daarom moet je de veranderingen aldoor toetsen aan de  oorspronkelijke uitgangspunten. Wat ik me afvraag is of er in  Nederland een door alle partijen gedeeld statement over de ggz en  verslavingszorg bestaat. Gebruiken professionals, instellingen,  cliënten, familieleden en verzekeraars dezelfde set van principes en onderliggende waarden? In de VS zijn wij gewend om zo’n statement te  ontwikkelen en iedere betrokkene kent het. Dat is onderdeel van onze  cultuur. In moeilijke tijden kun je daar op teruggrijpen en ze zijn  onmisbaar bij de evaluatie van je werk. In Nederland werkt dat  misschien anders. In jullie cultuur is veel in regels vastgelegd. Oké.  Dat kan ook, regels bieden in elk geval wel bescherming.’